黄褐斑被称为“斑中之王”，可见其治疗的难度及复杂性。随着医美技术的不断发展，光电技术在色素性皮肤病的治疗中，占据着越来越重要的作用。调Q激光也不断被用于黄褐斑的治疗。在治疗黄褐斑时，其治疗参数应该如何调整呢？今天，我们一起来探讨一下。
黄褐斑的临床表现及治疗原则
黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病，特征性皮损表现为面部淡黄褐色或深褐色、网状斑点或斑片，深浅和形状不定，可对称或不对称分布。遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄褐斑三大主要发病因素，黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了黄褐斑的发生。
据《中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）》，黄褐斑的治疗原则：以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。以“色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发”为治疗目标。
调Q激光治疗色素性疾病原理机制
调Q激光，又称Q-开关激光，其脉冲宽度非常窄，短于黑素小体的热弛豫时间，其穿透性强, 通过选择性光热作用，可瞬间将大量激光能量发射到表皮层或真皮层的病变组织，色素基团瞬间吸收大量能量，温度迅速上升，将黑素颗粒粉碎成细小颗粒。在此后的炎症反应中，这些细小颗粒可以通过体表代谢和被体内的巨噬细胞吞噬或随血液和淋巴液排出体外，从而使病变组织的色基将逐渐减少直至消失。
临床上可根据色素沉积的深浅，选择合适的波长，使用Q开光激光治疗雀斑、黄褐斑、咖啡斑、颧部褐青色痣、太田痣、脂溢性角化等。
调Q激光治疗黄褐斑治参数选择
目前，临床上用于治疗色素增生性疾病的调Q激光主要包括波长532 nm、 1064 nm的Nd:YAG激光、波长 755 nm的翠绿宝石激光和波长694 nm 的红宝石激光等。
光电治疗黄褐斑目前首推的是低能量大光斑调Q开光Nd:YAG激光。其中，难治性黄褐斑最常采用1064 nm Nd:YAG激光，其参数设定为大光斑、低能量。治疗机制主要是基于选择性亚细胞光热分解作用，可只针对色素细胞内的黑素进行分解而不杀伤黑素细胞，降低了治疗后色素减退的风险，减少炎症因子的释放。
据《黄褐斑光电治疗与修复专家共识》，该模式的常规治疗参数为：光斑6～8 mm、能量1.0～ 3.0 J/cm2、频率10 Hz，治疗间隔 2～4 周。临床治疗终点是皮损轻微红斑并可在数小时内消退。
激光穿透皮肤的深度与激光的波长正相关。波长532nm 的激光在皮肤中穿透深度小，较为适合治疗分布于表皮及真皮浅层的色素病变。1064nm 波长的激光在皮肤中穿透较深。故可用于祛除皮肤深层色素。
调Q 模式下的755nm 翠绿宝石激光脉宽为45~100 ns ，在黄褐斑的治疗中尚存争议，有研究表明，仅仅使用 755 nm翠绿宝石激光（3 mm ，57 J/cm 2，5 Hz）治疗难治性黄褐斑疗效并不确切，甚至可能导致色素加深。因755 nm 翠绿宝石激光更易被黑素吸收，治疗时应更加小心谨慎地选择照射剂量，避免脉冲堆叠，色素沉着的风险较大。临床上使用 755 nm 激光治疗女性患者面部雀斑等色素性疾病时，也要警惕使原有不明显的黄褐斑加深的风险。
有研究显示，Q 开关 694nm 红宝石点阵激光治疗黄褐斑效果较好。原理也是只针对黑素颗粒进行分段式选择性光爆破，尽量避免或减少对黑素细胞的激活。推荐参数为：光斑 6～8 mm、能量2.5～3.5 J/cm 2 、频率1～1.5 Hz，治疗间隔2～ 4周。根据患者的治疗终点反应，逐步提高能量。
小结
1、调 Q 激光治疗黄褐斑的疗效不仅取决于对黑素颗粒的爆破程度，更取决于其对黑素细胞以及周边组织产生的光生物学作用。如何在一定阈值下达到足够爆破又不刺激黑素细胞，利用光对组织的生物学作用达到抑制黑素细胞的活性、破坏黑素小体及加速色素代谢成为将来研究的方向。
2、目前运用调Q激光多次短间隔治疗是治疗黄褐斑较快速、有效、副作用小的方法，采用联合治疗可维持长期疗效。近年推出的新型 调Q激光，采用新型平顶帽传输方式，使输出激光光斑的能量密度均匀一致，适当延迟了峰值脉宽，对表皮的组织损伤降低，避免和减少了治疗后色素沉着的发生，对黄褐斑的治疗更有效。
3、黄褐斑目前仍是世界公认的难以根治的色素性皮肤病之一。通常不推荐光电技术作为黄褐斑的一线治疗手段，且单一、反复的光电技术治疗有产生色素沉着、色素减退或脱失的风险。因此，既要根据患者的个体差异选择不同的光电技术和不同的治疗参数，同时也要有选择地联合其他治疗方法，以求达到满意的治疗效果，减少黄褐斑的复发。
参考文献：光学治疗黄褐斑的研究进展黄褐斑的激光及强脉冲光治疗进展黄褐斑光电治疗与修复专家共识中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）Aurangabadkar SJ. Optimizing Q-switched lasers for melasma and acquired dermal melanoses[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol,2019, 85(1) ：10-17.
Yue B, Yang Q, Xu J, et al. Efficacy and safety of fractional Q-switched 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of melasma in Chinese patients [J]. Lasers Med Sci, 2016, 31(8):1657-1663.
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